治疗慢性稳定型心绞痛药物使用注意事项

所在栏目：胡大一

治疗慢性稳定型心绞痛药物使用注意事项

(1)药物选择原则

使用预防心肌梗死和死亡的药物和抗心绞痛的药物，以减轻症状，改善生活质量和改善预后。

(2)抗血小板聚集药

在无禁忌证的情况下，常用阿司匹林，75~150毫克/天。

(3)降脂药物

胆固醇水平每增加1%，心肌梗死的患病和死亡风险增加2%，这是流行病学研究观察到的明显的相关性。

应该强调，极高危患者，如既患有糖尿病，又发生过心肌梗死的患者;急性冠状动脉综合征患者;发生过心肌梗死，做过冠状动脉旁路移植手术的患者;存在吸烟等危险因素不能纠正者，均应强化降脂。胆固醇至少要降到80毫克/100毫升以下。

(4)抗心肌缺血药物

① 首选β受体阻滞药，对于无用药禁忌的冠心病患者，β受体阻滞药是抗心肌缺血治疗心绞痛的一线药物，也是二级预防的用药。

② 硝酸酯类药物多与β受体阻滞药或钙通道阻滞药联用。

③ 长效二氢吡啶类钙通道阻滞药可作为首选药物替代或与β受体阻滞药联用。短效二氢吡啶类钙通道阻滞药(如硝苯地平)可增加心脏事件的不良反应。

应用抗心肌缺血药物使用注意：

(1)硝酸酯类

① 患者应在容易发生心绞痛或容易诱发心绞痛的时间用药。

② 每天用药应有8~12小时间歇时间，以减少或消除耐药，耐药消除的难易与用药剂量的多少和用药时间的长短成正比。

③ 剂量应个体化，个别病例可达120~200毫克/天。

④ 不能与西地那非合用，合用可引起严重低血压。

⑤ 对有低血容量或伴右心室梗死的心肌梗死患者，宜慎用，静脉点滴应从小剂量起始，避免低血压及出现低心排血量。

⑥ 不能用于严重主动脉瓣狭窄或梗阻型肥厚性心肌病。

(2)β受体阻滞药

① 用药剂量应达到个人的耐受量，用药后一般静息时心率应在55~65次/分，活动后小于90次/分，必要时或能耐受者可达50次/分。要使心率明显下降，减少氧耗及增加心肌灌注。

② 对于慢性呼吸系统疾病的患者应选用高选择性β受体阻滞药。

③ 肾功能不全者，不使用主要由肾代谢的制剂，如阿替洛尔约有90%以上由肾脏代谢;肝功能不良者，不使用通过肝脏代谢的制剂，如美托洛尔约有90%通过肝脏代谢;高度选择性的比索洛尔在肝、肾中代谢各占50%，为双向性排泄。

④ 脂溶性药物可通过脑屏障，一般不用于高龄或有精神障碍者。

⑤ 应用β受体阻滞药切忌在发生心动过缓时骤然停药，一般应逐渐减量并可加大硝酸酯类的用药剂量，避免出现急性撤药综合征，如严重心绞痛及心、脑血管意外。

⑥ 应用β受体阻滞药，个别患者可能出现首剂综合征(为血压下降，心率过缓甚至心脏停跳)。此多见于高龄及心脏扩大、心功能严重受损的患者。

⑦ 对无心率增快的心肌缺血患者，β受体阻滞药的使用仍有效果。

(3)钙通道阻滞药

① 不用作治疗稳定型心绞痛的一线药物。

② 一般选用二氢吡啶类的氨氯地平、缓释非洛地平、缓释或控释硝苯地平与β受体阻滞药合用。

③ 不能耐受β受体阻滞药(如哮喘)而心功能正常患者可用非二氢吡啶类钙通道阻滞药地尔硫 ，必要时与硝酸酯类合用。