心脏康复的评定怎样进行以及分层的原则

所在栏目：胡大一

心脏康复的评定怎样进行以及分层的原则

心脏康复的评定可采用运动试验和危险性分层两种方法。

(1)运动试验

运动试验的目的主要是了解患者的体力活动能力，以便制订和调整康复运动处方，指导康复过程中的体力活动，判定康复疗效，预告未来的危险性和预后，决定是否恢复工作。

运动试验常采用心肺运动仪进行，直接测定运动过程中氧和二氧化碳浓度的变化、代谢当量等指标。分级康复运动试验在冠心病康复医疗期间不仅是安全和可行的，而且是必需的。第一次大多在出院前，以后根据情况每2~3周进行一次。

(2)危险性分层

对急性心肌梗死患者进行危险性分层是运动康复训练的基础。

根据患者的临床特点，将冠心病急性心肌梗死患者分为低危层、中危层和高危层，各层的具体表现如下。

① 低危层：住院时无临床并发症;无心肌缺血的证据;心脏功能容量≥7METs;左心室功能正常(LVEF≥50%)(LVEF的中文名称为左心室射血分数);无休息或运动引起的复杂心律失常。患者应满足上述的各项条件。

② 中危层：不符合典型的低危或高危者设为中危。患者的ST段呈水平型或斜下型，压低≥2毫米;冠状动脉核素心肌灌注显像异常为可逆性的;左心室功能中等或较佳(LVEF35%~49%);心绞痛发作的形式改变或新近发生心绞痛。

③ 高危层：表现包括以前或新近心肌梗死波及左心室，左心室受累范围≥35%;休息时LVEF<35%;运动负荷试验时收缩压下跌或收缩压上升≤10毫米汞柱;入院后缺血性胸痛持续或反复发作≥24小时;心脏功能容量<5METs;运动试验时伴有低血压反应或ST段下降>1毫米;住院期间有充血性心力衰竭症状;在峰值心率≤135次/分时ST段压低≥2毫米;休息或运动引起的复杂室性心律失常。存在以上表现中的任一项都属高危层。

按照冠心病患者发生心肌梗死、死亡的危险程度进行分层，对于判断预后、指导二级预防、治疗、康复运动有重要意义。例如，心肌梗死低危患者多可顺利完成较短的康复程序，出院后的康复活动一般无须心电监护;而高危患者的康复活动必须在连续的心电监护下进行。

对于分层的原则还要补充说明以下几点。

① 年龄大于70岁时危险性更大。

② 心肌缺血发作(心绞痛或无症状性)程度重、持续时间长、对内科治疗反应差者，危险度更高。

③ 陈旧性心肌梗死患者的危险性更大。

④ 若心绞痛是由非梗死区心肌缺血所致时应视为高危层。

⑤ 合并其他器质性疾病(如高血压病、未控制的糖尿病、慢性阻塞性肺病、肾功能衰竭等)也明显影响患者的中、远期预后，使危险性上升。

⑥ 应用有可能引起低血钾的排钾、排镁类药物合并应用抗抑郁药或抗精神病药时应列为中危层，出现低血钾时列为高危层。